新北市登革熱病媒蚊孳生源檢查表(民眾)

檢查日期： ____年____月____日

檢查地點： ____縣(市) ____鄉鎮市(區)____村(里)____路(街) ___段___巷___號

一．戶外或周圍環境是否有下列容器 外或周圍環境是否有下列容器 外或周圍環境是否有下列容器： 清除狀況 1.空瓶、空罐 這些是否已清除 (若未清除請 馬上動手清除)。 是□ 否□

2.陶甕、水缸 是□ 否□

3.杯子、碟子、盤子、碗 是□ 否□

4.鍋、壺 是□ 否□

5.保麗龍製品或塑膠製品、免洗餐具 是□ 否□

6.桶子(木桶、鐵桶、塑膠桶等) 是□ 否□

7.椰子殼 是□ 否□

8.廢輪胎、廢安全帽 請 移 除 或 以 土 填 滿並 種 小 花 等植物。 是□ 否□

9.屋簷旁排水管、帆布、遮雨棚 裡面是否阻塞積水？ (若有請 立即疏通) 是□ 否□

10.廢棄冰箱、洗衣機、馬桶或水族箱 是 否 有 開 口 ？ 內 部是 否 有 積 水 ？ 是 否 倒 置 或 密封 保 持 乾 燥？ 是□ 否□

11.不使用或未加蓋的水塔(蓄水塔) 是□ 否□

12.未使用中的冷氣、冷卻水塔、冷飲櫃 是□ 否□

13.大型儲水桶有無加蓋或蓋細紗網 儲 水 容 器 請 記 得 加蓋 或 蓋 細 紗網，不用時倒置。 是□ 否□

14.寵物水盤、雞、鴨、家禽、鳥籠或鴿舍內 飲水槽、馬槽水 是 否 一 週 換 水 一 次並 刷 洗 乾 淨？ 是□ 否□

15.積水地下室 積水是否已清除？ 是□ 否□

16.地下室內的集水井 是否有孑孓孳生？ 是□ 否□

17.自來水表或瓦斯表 內 部 是 否 漏 水 或 積水 ？ 是 否 倒置保持乾燥？ 是□ 否□

18.門外信箱 是□ 否□

19.燒金紙的桶子 是□ 否□

20.雨鞋、雨衣 是□ 否□

21.天然積水容器(竹籬笆竹節頂端、竹筒、樹 幹上的樹洞、大型樹葉) 是 否 以 土 填 滿 並 種小 花 等 植 物？ 是□ 否□

22.旗座水泥樁上及其他可積水之水管 把 水 倒 掉 ， 若 暫 不使 用 則 封 住開口。 是□ 否□

23.假山造型水池(凹槽處)、冷氣機滴水 是否有孑孓孳生？ 是□ 否□

24.水溝積水有孑孓孳生 裡面是否阻塞？ (若有請立即 疏通) 是□ 否□

25.其他(任何容器或雜物) 二．戶內是否有下列容器 內是否有下列容器 內是否有下列容器？

26.花盤 、花 瓶、 插 水生植 物容 器(如： 萬年 青、黃金葛等) 是 否 一 週 換 水 一 次， 並 洗 刷 乾淨？ 是□ 否□

27.澆花灑水桶、花盆盆栽底盤 是 否 洗 刷 乾 淨 ？ 不用 時 是 否 倒置？ 是□ 否□

28.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等或 盛裝寵物飲水容器) 一 週 換 水 一 次 ， 並 洗 刷 乾 淨 ？ 貯 水 容 器 是 否有 加 蓋 密 封？ 是□ 否□

29.冰箱底盤、烘碗機底盤、開飲機底盤、泡 茶用水盤 是 否 一 週 換 水 一 次， 並 洗 刷 乾淨？ 是□ 否□

依傳染病防治法規定， 依傳染病防治法規定，未配合地方主管機關通知或公告 未配合地方主管機關通知或公告 未配合地方主管機關通知或公告，主動清除病媒蚊孳生 主動清除病媒蚊孳生 源，依法可處新臺幣 依法可處新臺幣 3,000 元以上 15,000 元以下罰鍰；必要時，並得限期改善， 未改善者按次處罰。 未改善者按次處罰。 清理積水容器：_________個